在笔者接触的案件中，职工在公司摔倒的情形较为多发，而摔倒的职工可能患有高血压等自身疾病。类似案件中，用人单位往往持有较大意见，认为相关事故伤害与自身疾病有关，不应认定工伤。针对事故伤害与自身疾病的关系，应针对具体情形，在个案中具体分析。

      在佛山市某工伤认定案件中，法院归纳争议焦点为受伤职工摔倒与其“左侧基底节区脑出血”是否存在因果关系？对此，区人社局委托广东某司法鉴定中心对受伤职工伤情的因果关系进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人曾XX的疾病为主要原因，参与度为80%；外伤因素为轻微因素，参与度为20%”。法院认为司法鉴定意见书可作为本案认定事实的依据。受伤职工“左侧基底节区脑出血”与其摔倒存在因果关系。用人单位认为受伤职工在工作中没有受到伤害，其受伤系自身疾病导致，并非工作原因所致的主张与事实不符，本院不予采纳。

      在前述案件中，究竟是受伤职工因脑出血病发而摔倒，抑或是受伤职工不慎摔倒后引发脑出血？对此，往往需要委托司法鉴定。根据《工伤保险条例》第十九条第二款规定“职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任”，如果没有司法鉴定意见证明其事故伤害与自身疾病不存在因果关系，用人单位将承担举证不能的后果。

      简言之，在工伤认定案件中，如果司法鉴定职工的事故伤害与自身疾病不存在因果关系，则不应认定为工伤；如果司法鉴定职工的事故伤害与自身疾病存在因果关系，或者没有司法鉴定的，则应认定为工伤。

      在工伤认定案件中，常见且多发的颈椎腰椎骨质增生、椎间盘突出等，通常不视为工伤。一般而言，前述疾病属于慢性疾病，与事故伤害并不存在关联性，在司法鉴定中基本结论为无因果关系。但前述情形不可一概而论，如职工受到的事故伤害诱发疾病或导致原有疾病加重，且被司法鉴定为存在因果关系的，则也有可能被认定工伤。

      因果关系在工伤认定领域缺少系统化、明确化的规定与规范适用，我国工伤保险制度建立以来，对工伤认定侧重于对工伤认定情形列举式、类型化的法律适用，而非确定因果关系，这一方面类型化顺利解决了大部分工伤认定情形，另一方面凸显了处理复杂因果关系案件的不足。

      因果关系本身属于复杂问题，相关的理论学说众多，主要包括推定因果关系说、日本相当因果关系理论、德国重要条件理论、美国风险理论和雇主利益规则等。

      目前，工伤认定在立法及司法实践领域可见推定因果关系说的影子，但推定因果关系存在只问职工是否因工作原因受伤、不问具体因果关系参与度的特征，在处理多因一果、复杂因素时往往显示出独断与说理性不足的特点。

      笔者认为，相当因果关系说与《人身损害与疾病因果关系判定指南》及我国司法裁判实践较为契合，可以作为理解相关案件的主要参照体系，并结合其他理论适用。王泽鉴在《民法学说与判例研究（第三册）》（中国政法大学出版社2005年版第247页）阐述“执行职务与伤害之发生须有相当关系”，这里的相当关系主要是指陈聪富在《因果关系与损害赔偿》（北京大学出版社2006年版第13页）定义的“事件为损害发生的不可欠缺的条件”以及“该事件实质上增加了损害发生的客观可能性”。

      换言之，在工伤案件事故伤害发生时，若无该事故则无该损害，同时该事故增加了损害发生的客观可能，对损害的发生存在一定的参与度。相当因果关系说并不要求事故对损害存在绝对、完全、直接的原因力，而强调事故在损害中的参与度，这适合工伤事故诱发、加重职工病情的多样化实际情形，与“为用人单位利益”发生事故伤害应受保护的理念相匹配。

      目前，对因果关系的司法鉴定，可以参照适用司法部《人身损害与疾病因果关系判定指南》。该指南系针对侵害他人身体并造成人身或健康伤害的行业标准、技术规范，该指南明确“其他各种外因（如环境损害等）引起的人身损害后果与既往疾病并存时的因果关系判定，参照本文件执行”，并对因果关系类型分为：完全作用（完全原因）、主要作用（主要原因）、同等作用（同等原因）、次要作用（次要原因）、轻微作用（轻微原因）、没有作用（没有因果关系），将人体损害参与程度分为六个等级。